Պրոֆեսոր Հ. Բակունցի տեղեկատվական մասնագիտական կայքէջ

Ինսուլտ. ինչպես հակազդել հարվածին

"Собеседник Армении", № 2, հունվար 2013, Էջ 18-19

Ինսուլտը (stroke, ուղեղային կաթված) դա ուղեղային արյան շրջանառության սուր խանգարում է, գլխուղեղի անոթներից մեկի պատռումը, սեղմումը կամ խցանումը։ Որպես հետևանք կարող է լինել  գիտակցության, շարժումների, խոսքի, կլման, շնչառության, սրտային գործունեության և այլ կենսական կարևոր գործառույթների կորուստը։
Համաձայն ԱՀԿ տվյալների, 2005 թվականին ինսուլտը գրեթե 6 մլն. մահերի պատճառ է դարձել, ինչը ամբողջ աշխարհում մահերի ընդհանուր քանակի 9.9 %-ն է կազմում։ Դրանցից զարգացող երկրներին բաժին է հասնում 85 %-ից ավելի։ 2050 թվականին ինսուլտների քանակի 50%-ոց ավելացում է ենթադրվում։
Նրա մասին, թե ինչն է հանդիսանում ինսուլտների պատճառ, ովքեր են մտնում ռիսկի խմբի մեջ և կա արդյոք հնարավորություն պահպանվել այդ դաժան հիվանդությունից, մենք զրուցում ենք բժշկական գիտությունների դոկտոր, պրոֆեսոր, «Նաիրիե բժշկական կենտրոնի նյարդաբանության կլինիկայի ղեկավար, Երևանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարանի անգիոնևրոլոգիայի ամբիոնի վարիչ Հենրի Հովսեփի Բակունցի հետ։ 2011 թվականին Հ. Բակունցի Մոսկվայում հրատարակված «Ուղեղային ինսուլտի էնդոգեն գործոններըե լայնածավալ մենագրության մեջ ընդհանրեցված են նրա բազմամյա հետազոտությունների արդյունքները ինսուլտի ախտորոշման, բուժման, ձևավորման և կանխարգելման ոլորտում։ Մենագրությունը ունեցավ լայն արձագանք և դրական գնահատվեց Ռուսաստանի բշժկական հանրության կողմից։ Մասնավորապես, ՌԴ առողջապահության և սոցիալական զարգացման նախարարության գլխավոր նյարդաբանի, ակադեմիկոս Ե. Ի. Գուսևի կարծիքով. «Պրոֆեսոր Հ. Հ. Բակունցի մենագրությունը հարկավոր է գնահատել, որպես ուղեղային ինսուլտի նման արդիական խնդրի լուծման մեջ էական ներդրում մտցնող ֆունդամենտալ աշխատանք, և այն ունի բոլոր իրավունքները դասվելու ինսուլտների մասին ժամանակակից գիտության զարգացման հեռանկարները որոշող գիտական աշխատանքների թվինե։ 

- Պրոֆեսոր Բակունց, 2004 թվականի հոկտեմբերի 29-ին Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպությունը ինսուլտը գլոբալ էպիդեմիա հայտարարեց։ Ինչով է բացատրվում, այն որ այդ հիվանդությունը սրընթաց տարածվում է և «երիտասարդանում»։

Յուրաքանչյուր 6 վայրկյանը մեկ աշխարհում ինչ-որ մեկը մահանում է ինսուլտից, ինսուլտ տարած մարդկանց թիվը կազմում է տարեկան 15 միլիոն, նրանցից 6 միլիոնը բուժման ենթակա չեն, այսինքն՝ մահածությունը կազմում է 30%։ Տվյալ պահին աշխարհում մոտ 30 մլն. մարդ վերականգնման կարիք ունի։ Դա իրոք լրջագույն խնդիր է և ամենա իսկական աղետը հանրության համար։ Չէ որ մահածությամբ ինսուլտը գերազանցում է նույնիսկ ինֆարկտը։ Անգլիայում ամեն 4 րոպեն մեկ մարդիկ ինսուլտ են տանում, նրանցից մեկ երրորդը մահանում է։ Շվեդիայում, նրա 9-միլիոնանոց բնակչությամբ, տարեկան 30 հազար ինսուլտ է գրանցվում։ ԱՄՆ-ում, որտեղ բժշկությունը լավ զարգացած է, ինսուլտ տարած մարդկան 41%-ը մահանում է, 52%-ը հաշմանդամ է դառնում։ Եվ միայն մարդկանց 7%-ն է լիովին վերականգնվում։ Մահածությունը սրտամկանի ինֆարկտից նույնպես բավականին բարձր է, բայց եթե դու ողջ ես մնում՝ հաշմանդամ չես դառնա։ Այնպես որ, ինսուլտը ոչ միայն բժշկական, այլև սոցիալական խնդիր է, տարած ինսուլտի հետևանքով հաշմանդամ դարձած հիվանդի կյանքի որակի կտրուկ վատացման, ընտանեկան փոխհարաբերությունների փոփոխման, պետության ծախսերի և այլ հարցերի  հետ կապված։ Բերվում են տվյալներ, որ այդ հիվանդների բուժման և սոցիալական օգնության նյութական ծախսերը ԱՄՆ-ում տարեկան 50 մլրդ. դոլարից ավելի են կազմում։ Ամենա ցավալին, ինսուլտների դեպքերի ավելացման հակում է դիտվում ողջ աշխարհում։ Եվ կապված է դա կյանքի ընդհանուր մակարդակի իջեցման հետ, նրա հետ, որ այն դարձել է ավելի կոշտ,  լարված, սոցիալական խնդիրների ավելացման հետ կապված՝ հատկապես Արևելյան Եվրոպայի երկրներում, նախքին ՍՍՀՄ պետություններում, որտեղի բնակչությունը կազմավորման փոփոխում է վերապրել։ Տեսեք, նույն Հայաստանում մեծ քանակությամբ առանձնացված ընտանիքներ կան՝ տղամարդիկ ստիպված մեկնում են այլ երկրներ աշխատելու, և այդ ամենը չի կարող չթողնել իր բացասական ազդեցությունը մարդկանց առողջության վրա։ Դրդապատճառները շատացել են։ Համաձայն ԱՀԿ, 1985-2004 թթ. ընկած ժամանակահատվածում Հայաստանը ինսուլտից մահացության աճի տեմպերով աշխարհում առաջին տեղերից մեկն  էր գրավում։

- Միթե չի կարելի ինչ-որ կերպ կանխել այդ հիվանդության զարգացումը։

Առողջ կենսակերպը գլխավոր կանխարգելումն է բոլոր հիվանդությունների դեմ, այդ թվում նաև ինսուլտի։ Ոչ մի դեղ չի փոխարինի շարժումը, իսկ շարժումը փոխարինում է ցանկացած դեղի։ Պետք է հետևել մարմնի զանգվածին, հրաժարվել ծխելուց, սահմանափակել ալկոհոլի կիրառումը, չուտել ճարպոտ և աղի սնունդ, սննդակարգում ներառել բուսական ծագման, կալիումով, մանգանով և այլ միկրոէլեմենտներով հարուստ մթերքներ։ Իհարկե, լինում են դեպքեր, երբ երիտասարդ, առողջ ապրելակերպ վարող մարդիկ, նույնիսկ սպորտսմենները, ինսուլտ են տանում։ Դա արդեն ուղեղային անոթների բնածին պաթոլոգիան է, ուղեղի անևրիզման, որից մահածությունը բավականին բարձր է։ Եվ այդ պատճառով ծայրահեղ կարևոր է կանխարգելիչ զննումը, հատկապես այն մարդկանց համար, ովքեր տառապում են հաճախակի գլխացավերից, այլ սուբյեկտիվ գանգատներից, որոնք նյարդաբանի իրավասությանն են վերաբերում։ Ռիսկի խումբ մտնող անձիք պետք է դիմեն բուժ.հաստատություններ և անցնեն այնտեղ համապատասխան հետազոտում, առավելևս, որ ժամանակակից ախտորոշիչ և բուժական հնարավորությունները թույլ են տալիս հավաստիությամբ դնել ճիշտ ախտորոշում, հայտնաբերել անևրիզման և հեռացնել այն։

- Իսկ ինսուլտ ստանալու ինչպիսի ռիսկի գործոններ գոյություն ունեն ընդհանրապես։

Ներկայումս հայտնի են ինսուլտի առաջացման և զարգացման 20-ից ավելի գործոններ։ Պետք է նշել, որ ռիսկի գործոնները լինում են փոփոխվող և անփոփոխ։ անփոփոխ ռիսկի գործոնները չորսն են՝ դա տարիքն է, սեռը, ռասայական պատկանելիությունը և ծանրաբեռնված ժառանգականությունը։ Այս գործոնների վրա բժշկությունը, բնականաբար, չի կարող ազդել, սակայն անհրաժեշտ է դրանք հաշվի առնել գումարային ռիսկի գնահատման ժամանակ։ Փոփոխվող գործոններին վերաբերում են զարկերակային գերճնշումը (հիմնական գործոնն է), աթերոսկլերոզը, սրտամկանի ինֆարկտը, շողացող առիթմիան, շաքարային դիաբետը, ճարպակալումը, հիպերլիպիդեմիան (արյան մեջ խոլեստերինի մակարդակի բարձրացումը), ծխելը, քրոնիկ բորբոքային հիվանդություննեը, թմրամոլությունը, ադինամիան և այլն։ Իսկ ընդհանրապես, ուղեղային ինսուլտի կանխարգելման ժամանակակից ուղղությունները հիմնվում են նրա վրա, որ բազմակի ռիսկի գործոններով մարդը կարող է ենթարկվել մեծ ռիսկի, քան մի, բայց վառ արտահայտված ռիսկի գործոնովը։

- Դուք հիշատակեցիք ռիսկի գործոնների շարքում սեռը։ Ինչ է դա նշանակում։

Տղամարդկանց մոտ ինսուլտի զարգացման վտանգը մի փոքր ավելին է, քան կանանց մոտ։ Սակայն ժամանակակից հետազոտությունների տվյալները վկայում են այդ ցուցանիշների հավասարման մասին։ Իդեպ, «կանացիե ինսուլտի դեպքերով Հայաստանը երկրորդ տեղն է զբաղեցնում աշխարհում։ Եվ դա կապված է նրա հետ, որ մեր ընտանիքներում հիմնական ծանրաբեռնվածությունը, հատկապես հոգեբանականը, կանանց է բաժին հասնում։

-Իսկ կա արդյոք ինսուլտից հետո լիովին վերականգնվելու հնարավորություն։

Ինսուլտը դա ուղեղային արյան մատակարարման սուր խանգարումն է։ Եվ որքան շուտ սկսել բուժումը, այնքան քիչ կլինեն անդարձելի փոփոխությունները։ «Ժամանակ-ուղեղե հասկացությունը նշանակում է, որ օգնությունը ինսուլտի ժամանակ պետք է լինի անհապաղ, անհրաժեշտ է նվազագույնին հասցնել հիվանդի տեղափոխության հետ կապված դանդաղեցումները։ Ինսուլտը դա նույնքան անհետաձգելի վիճակ է, որքան սրտամկանի ինֆարկտը և վնասվածքը։ Հիվանդի ապաքինվելու հնարավորությունները կտրուկ աճում են այն դեպքում, եթե նրան հիվանդանոց հասցնել առաջին երեք ժամերի ընթացքում, երբ նա ինսուլտ է տանում։ Ներկայումս գոյություն ունեն պրեպարատներ, այսպես կոչված թրոմբալուծիչներ, որոնք թույլ են տալիս լուծել թարմ թրոմբը, բայց կիրառվել դրանք կարող են ներերակային միայն ինսուլտից հետո առաջին 3-4 ժամում։ Ցավոք, Հայաստանում դեպքերը, երբ ինսուլտ տարած մարդուն արագ հասցնում են հիվանդանոց, բավականին հազվադեպ են՝ սովորաբար նրան փորձում են բուժել տանը։ Այդպիսի հիվանդները, որպես կանոն, դիմում են մեզ տարած ինսուլտից հետո երրորդ-չորրորդ օրը՝կապված վատացման հետ։ Հաճախ դա պայամանավորված է լինում նրանով, որ ինսուլտով հիվանդին բժշկական օգնությունը անց է կացվում վճարովի հիմունքներով, իսկ բուժումը բավականին թանկ է։ Այս խնդիրը կարող է լուծել բժշկական ապահովագրությունը, որն առայժմ ընդգրկում է Հայաստանի բնակչության միայն 30%-ը։ Ինսուլտի բուժումը թանկարժեք է բոլոր երկրներում, այդ թվում նաև զարգացած, և այն հիմնականում վճարվում է ապահովագրական ընկերությունների կողմից, իսկ անապահովների և տարեց պացիենտների ծախսերի մի մասը փոխհատուցում է պետությունը։

-Ես ինչ-որ տեղ կարդացել եմ, որ եվրոպական երկրներում գնալով ավելի մեծ նշանակություն է ձեռք բերում ինսուլտային օգնության մասնագիտացված բաժանմունքների ցանցի այսպես կոչված stroke-unit (ինսուլտային բլոկների) զարգացումը։ Մեզ մոտ նման բան կա:

Ինսուլտի խնդրով Հայաստանում ես զբաղվում եմ 1977 թվականից։ Մենք առաջիններից էինք, որ ՍՍՀՄ-ում բացեցինք մասնագիտացված բաժանմունք ինսուլտով հիվանդների համար՝Երևան քաղաքի շտապ օգնության հիվանդանոցում։ Կրկնում եմ, դա 1977-ին էր, երբ աշխարհում միայն հիմա են սկսել գալ այն գիտակցությանը, որ ինսուլտը պետք է բուժել մասնագիտացված կենտրոններում։ Իսկապես, եթե բուժել հիվանդին մասնագիտացված կենտրոնում՝ արդյունքները զգալիորեն բարձր են։ Մահածությունը ինսուլտից ամբողջ աշխարհում միջինը կազմում է 30-40%, իսկ մենք հասել ենք նրան, որ մահածությունը մեր կլինիկայում կազմում է 4-5%։ Նմանատիպ ցուցանիշներ են նաև Եվրոպայի, ԱՄՆ-ի, Կանադայի մի քանի առաջատար կենտրոններում, որտեղ բուժումն իրագործվում է այդպիսի բարձրմասնագիտացված բածանմունքներում։ Հիմնվելով ինսուլտի բուժման մեր փորձի վրա ես ընդհանրապես կարծում եմ, որ ճիշտ դրված բուժական պրոցեսի դեպքում ինսուլտի բոլոր ձևերը բուժելի են։ Ընդ որում, ծայրահեղ կարևոր է տարվող բուժման փուլայնությունը՝ սկսած՝ հիվանդի կլինիկայում գտնվելու առաջին րոպեներից։ Որպեսզի ընդգծվի այս սկզբունքի կարևորությունը, ես երիտասարդ նյարդաբաններին հաճախ օրինակ եմ բերում եմ հայտնի ասույթը չինական փիլիսոփայությունից. «Եթե առաջին կոճակը սխալ կոճկել, ապա և մանցածն էլ սխալ կոճկված կլինենե։ Ցավոք, ներկայումս չկան ինսուլտի բուժման ի մի բերված միջոցներ և այն տարվում է տարբեր քիչ հիմնավորված միջոցներով և, հաճախ, թերապևտիկ բաժանմունքներում, որոնք բացարձակ հարմարեցված չեն նմանատիպ հիվանդների բուժման համար։ Իմ խորին համոզմամբ, ինսուլտի բուժումը պետք է անց կացվի միայն բարձրմասնագիտացված և բարձր տեխնոլոգիական «Strokeե կենտրոններում, որոնք սկսել են բացվել տարբեր երկրներում Ինսուլտի հետ պայքարի համաշխարհային ազմակերպության (WSO) որոշմամբ։ Ռուսաստանում պետական նպատակային ծրագրի սահմաններում հատկացված են շատ մեծ ֆինանսական միջոցներ՝ երկրի ամբողջ տարածքով 40-50 «Stroke» կենտրոն բացելու համար։ Կցանկանայի նշել, որ այդ հաստատություններում աշխատող բուժանձնակազմի որակավորումը պետք է լինի համապատասխան։ Եվ մեղքը չէ այն բազմաթիվ բժիշկ-նյարդաբանների, որ նրանք չեն կարողանում արդյունավետ բուժել ինսուլտը, այլ նրանց խնդիրը։ Անհրաժեշտ է պատրաստել նրանց այդպիսի կենտրոններում, այդ թվում նաև արտասահմանյան։ Ընդհանրապես, անարհեստավարժությունը՝ դա հանրության պատուհասն է ցանկացած գործում, իսկ մեր դեպքում այս սկզբունքին չհետևելը բերում է ցավալի ելքերի և մահածության էպիդեմիոլոգիական ցուցանիշների համատարած վատացմանը և բնակչության հաշմանդամությանը ինսուլտից։

-Ինչպիսին եք Դուք տեսնում այս խնդրի լուծման ուղիները Հայաստանում։

Դրա հետ կապված մեր կողմից մշակվել է ինսուլտով հիվանդների կանխարգելիչ, բուժական և վերականգնողական օգնության կազմակերպման միասնական ծրագիր, որը ենթադրում է Հայաստանում «Stroke» բժշկական կենտրոնի ստեղծումը, որը հագեցած կլինի ժամանակակից բժշկական սարքավորումներով՝ սիրտ-անոթային հիվանդությունների ախտորոշման, բուժման և կանխարգելման համար՝նորագույն տեխնոլոգիաների կիրառմամբ, ինչը թույլ կտա զգալիորեն լավացնել պացիենտներին ցուցաբերվող բուժական օգնության որակը։ Կենտրոնում նախատեսված է համագործակցությունը Եվրոպայի և ԱՊՀ երկրների առաջատար բժշկական հաստատությունների հետ՝ տարբեր երկրների առաջատար մասնագետների և փորձագետների ակտիվ ներգրավմամբ, որոնց հետ համաձայնությունն արդեն կա։ Նմանատիպ կենտրոնը ծայրահեղ անհրաժեշտ Է Հայաստանին։ Իմ մենագրության մեջ մանրամասն ներկայացված է այդպիսի կենտրոնի դերը և նշանակությունը հանրապետության համար, նրա գործունեության հիմնական ուղղությունները և սպասվելիք արդյունքները։ Իհարկե, գլխավոր խնդիրն այստեղ անհրաժեշտ ֆինանսական միջոցների ձեռք բերումն է, ինչը բավականին իրականանալի է, հաշվի առնելով այն փաստը, որ այս նախագծի իրագործմանը մասնակցելու ցանկություն են հայտնել խոշոր արտասահմանյան կազմակերպություններ, որոնք մասնագիտացվում են միջազգային մակարդակի բժշկական հաստատությունների նախագծման և շինարարության մեջ։ Շատ կարևոր է նաև այն, որ կենտրոնի կառուցվածքում նախատեսված է «Ինսուլտի հաշվառում» ենթաբաժնի ստեղծումը, որի նպատակը հանդիսանում է բնակչության սկրինինգը՝ ինսուլտի նկատմամբ հակում ունեցող անձանց հայտնաբերման և համապատասխան կանխարգելիչ միջոցառումների անցկացման նպատակով։ Չէ որ, ցավոք, Հայաստանում արձանագրված ինսուլտով հիվանդների հիվանդածության և հոսպիտալացման ցածր ցուցանիշների  և ինսուլտից բարձր մահածության անհամապատասխանության փաստը վկայում է հիվանդության անբավարար հայտնաբերվածության, ախտորոշման և փուլային բուժման սկզբունքների միասնական հատկանիշների բացակայության մասին։

-Վերադառնալով Ձեր մենագրությանը, նրա գրախոսականներում, որոնք հրատարակվել են բժշկական և գիտական տպագրության մեջ, ինչպես նաև գրքի նախաբանում, որը գրել է ՌԴ Առողջապահության և սոց. զարգացման ներկայիս նախարար, ՌԴ ԲԳԱ թղթակից անդամ, պրոֆեսոր Վ. Ի. Սկվորցովան, հիշատակվում է Ձեր կողմից մշակված նոր հասկացությունների, ձեռքբերումների, սկզբունքների մասին, որոնք առաջին անգամ են ներկայացվում ժամանակակից նյարդաբանական գրականության մեջ։ Կարող են արդյոք դրանք օգնել պայքարել այնպիսի արդիական բժշկական և սոցիալական խնդրի հետ ինչպիսին ինսուլտն է։

Դուք շատ կարևոր հարց եք շոշափում, չէ որ, վերջիվերջո, ցանկացած գիտական բացահայտումներ, հետազոտություններ, մշակումներ պետք է ունենան գործնական ներդրում և նպաստեն կլինիկական բժշկության ղնդիրների լուծմանը՝ մեր դեպքում՝ ինսուլտի խնդրինը։ Այդ առումով, մեր հետազոտությունները անց են կացվել մեծ կլինիկական նյութի հիման վրա, այդ թվում նաև արտասահմանում, հայտնի գիտահետազոտական կենտրոններում, դպրոցներում, որոնք գլխավորում էին ակադեմիկոս Ե. Ի. Գուսևը, Ռ. Վ. Պետրովը, Յու. Մ. Լոպուխինը, ՌԲԳԱ թղթակից անդամ Ա. Յա. Կուլբերգը՝ առաջատարներ նյարդաբանության, իմունոլոգիայի, ֆիզիկա-քիմիական բժշկության, իմունոքիմիայի ասպարեզում։ Մեր կարծիքով, աշխատանքում գերակշռողը հանդիսանում է ուղեղային ինսուլտների ժամանակ օրգանիզմի հոմեոստազի (ներքին հավասարակշռության) խանգարման գնահատականի նոր հասկացության ներկայացումը՝ կապված արյան մեջ բջջային ընկալիչների քայքայման արգասիքների կուտակման հետ։ Հաջողվեց ապացուցել, որ հենց բջջային ընկալունակության խանգարումն է հանդիսանում այն մեխանիզմը, որի շուրջ ծավալվում են բարդ պաթոֆիզիոլոգիական պրոցեսները, որոնք ի վերջո, բերում են ինսուլտի տարբեր ձևերի ձևավորմանը և զարգացմանը։ Հենց այս փաստն է բացատրություն տալիս այս պաթոլոգիայի անց կացվող բուժման քիչ արդյունավետությանը, իսկ որոշ դեպքրում և արդյունքի բացակայությանը, ինչը և պայմանավորում է բարձր մահածությունը ինսուլտի ժամանակ։ աշխատանքի մեկ այլ կարևոր ասպարեզն է, որը նույնպես լուսաբանված չէ բժշկական գրականության մեջ, դա սուր ինսուլտների ժամանակ նկարագրված իմունային, ներզատական համակարգերի դիսֆունկցիաները, այս պաթոլոգիայի ժամանակ նեյրոիմունոէնդոկրին (ՆԻԷՑ) ցանցի ինտեգրալային դերի և նշանակության մասին տվյալներն են, որը ներկայացված է որպես հոմեոստազի բոլոր ակտիվ բաղադրիչները կապող միասնական, ամբողջական, ընդհանուր կարգավորիչ համակարգ։ Այսպիսով, մեզ հաջողվեց ներկայացնել ՆԻԷՑ մասին տեսական պատկերացումների կլինիկական հաստատումը, որը հիմնականում լուսաբանված է ժամանակակից գրականության մեջ իմունաբանների, նյարդաքիմիկոսների, կենսաբանների, և մասնավորապես, խոշոր գիտնական-կենսաքիմիկոս, մեր հայրենակից ակադեմիկոս Ա. Ա. Գալոյանի փայլուն աշխատանքների շնորհիվ։ Սրանով իսկ, ստեղծվում են իրագործելի տեսլականներ և հնարավորություններ օրգանիզմի տարբեր համակարգերի հայտնաբերված դիսֆունկցիաների հեռացման և տարվող բուժման մեջ կարգավորումներ մտցնելու համար։ Վերջապես, մեր կողմից մշակված և մենագրության մեջ ներկայացված «Strokeե ծրագրում նախատեսվում է քլասթերային տարածաշրջանային քաղաքականության օգտագործումը Հայաստանում ինսուլտի ախտորոշման, բուժման և կանխարգելման բոլոր ծառայությունների կազմակերպման և կառավարման մեջ։ Գործունեության կազմակերպման նմանատիպ քլասթերային սկզբունքը որոշ զարգացած երկրներում գտնվում է իրագործման սկզբնական փուլում։ Հուսով եմ, որ հնարավոր կլինի իրագործել քլասթերային նախագիծ նաև բժշկության մեջ։ Անհրաժեշտ ներուժը հանրապետությունում կա։ Այսպիսով, ինսուլտի հետ պայքարի մարտավարական ուղիները ես տեսնում եմ վերոհիշյալ ծրագրերի և նախագծերի իրականացման մեջ։

Գենոֆիա Մարտիրոսյան